Asociación de Familiares de Alzheimer

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                                 SOLICITUD DE SOCIO

  Fecha______________________

  Nombre y Apellidos_______________________________________________________

  Dirección_________________________________________________________________

  Población __________________     CADIZ.             D.N.I.  _______________________

  Teléfono ___________________ Profesión ____________________________________

  El Familiar enfermo es:____________________________________________________

  Parentesco:_______________________________________________________________

  Si lo desean, pueden realizar transferencias  a:

 Cuenta:    2103   4027   25   0010005416

  (Imprimir y rellenar el boletín. y enviarlo a la Asociación Alzheimer Algeciras:)

  Por fax:   956-633-421

  Por vía postal a la dirección siguiente:

  Asociación  Alzheimer  España

  C/ Alois  Alzheimer  s/n.
  C.P.  11205 – Algeciras,

  CADIZ.-

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